mutuelle 2020

Assurance santé ou mutuelle ? Attention aux confusions

Quand on entend assurance santé d’une part et mutuelle santé d’autre part, cela sous-entend qu’il y a une couverture sanitaire qui se cache derrière les deux termes. Or il y a une grande nuance par rapport à la forme de chacune des deux. Pour vous aider à y voir claire, suivez cet article.

Assurance santé obligatoire

Une couverture sanitaire est obligatoire en France, quelle que soit la situation professionnelle. Les travailleurs sont souscrits dans le CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) leur garantissant un remboursement d’une grande partie des soins à une échelle de 70%. Grâce à la sécurité sociale, les employés bénéficient aussi du Tiers-payant en consultant les professionnels de santé. Les non travailleurs ayant un justificatif de présence dépassant 3 mois, quant à eux, sont garantis par la CMU (Couverture Maladie Universelle). Dans ce régime obligatoire, un tarif conventionné est fixé par le CPAM pour la  consultation spécialisée. Cette entité règlera ensuite sa part de remboursement en fonction de ce TC. Toutefois, certains professionnels de santé ne veulent pas rester sur ce TC en imposant un dépassement d’honoraire. Recueillez-en plus d’infos sur cette page.

La différence entre le TC et le part remboursé est appelée ticket modérateur. Ceci ajouté au dépassement d’honoraire ainsi qu’à toute forme de soin amélioré, deviennent un part très lourd. Un part auquel l’assuré en assume les charges si ce dernier ne se souscrit pas à une mutuelle complémentaire. C’est la nature du régime complémentaire, autrement dit « mutuelle ».

Assurance santé complémentaire

La mutuelle s’occupe de trois phases de couverture. À savoir le remboursement basique, la couverture intermédiaire et celle qui est complète. Plus important encore, les frais pharmaceutiques sont exonérés par la mutuelle.

  • Puisqu’il y a toujours un restant du qu’un patient doit payer si celui-ci a consulté un spécialiste (le ticket modérateur) alors la couverture basique pourrait s’en occuper. L’adhésion à cette forme de contrat de mutuelle vous évite à étoffer le remboursement qui n’a pas été assumé par la sécurité sociale.
  • En cas d’hospitalisation, la sécurité sociale s’occupe jusqu’à 70% des soins mais elle ne peut pas garantir le forfait journalier, le coût des chambres particuliers ou toutes les prestations journalières de qualité. En effet, la sécurité sociale n’aide pas à se procurer d’une prise en charge de qualité durant une hospitalisation.
  • Le régime complémentaire peut vous offrir plus ; entre autre la prise en charge et le remboursement à des soins spécialisés comme les soins dentaires, auditifs, optiques, orthopédique, thalassothérapie…

Mutuelle étudiante

Pourquoi parler de la mutuelle étudiante ? C’est parce que le but dans cet article c’est de faire la différence entre l’assurance tenue par la sécurité sociale et l’assurance complémentaire.

Les parents travailleurs adhèrent au CPAM afin de couvrir toute leur famille. Les enfants sont alors compris dans la garantie. Pourtant s’ils entrent dans une université, la loi leur exige de se souscrire au sein d’une  mutuelle nationale (appelé encore LMDE) ou régionale. Souvenez-vous qu’il s’agit encore d’un niveau de remboursement que la caisse primaire d’assurance maladie effectue. Seulement c’est la façon avec laquelle l’Etat oblige les étudiants à se tenir indépendant de leur parent. Le statut de cette mutuelle étudiante n’est pas à cet effet complémentaire mais relève toujours de la sécu. C’est-à-dire le RO complètement indépendant de celui des parents.

Une mutuelle santé. C’est une organisation sanitaire privée qui n’a rien de commune à celle de l’Etat. Elle engage un protocole de prise en charge, d’exonération des frais pharmaceutique outre que celle de l’Etat. Autrement dit une assurance santé tenue par le régime complémentaire. Une assurance santé ou un remboursement des soins et tiers-payant simple est celle qui est assumée par la CPAM. Les universitaires quant à eux prennent leur responsabilité à chaque année universitaire en se souscrivant eux-mêmes à la sécu.